Защо двойните мастектомии може да не са необходими за някои пациенти с рак на гърдата

Разберете Своя Номер На Ангел

мастектомии, рак на гърдата Юлия Бродская

Деби Хорвиц беше на 32, когато усети буца, докато сапунисва подмишницата си под душа. Майка й беше починала от рак на гърдата, когато Хорвиц беше на 9 години, така че бързо си записа час при лекаря си. След ултразвук и биопсия, тя е диагностицирана с тройно отрицателен рак на гърдата от етап 1, който може да бъде много агресивен.



Добрата новина беше, че тъй като ракът на Хорвиц беше хванат рано, лекарите не трябваше да премахват гърдата й. 'Моят хирург ми каза, че има същите статистически доказателства за оцеляване с мастектомия, както за радиация и лумпектомия', казва Хорвиц, сега на 45. Лумпектомията, съхраняваща гърдите, би премахнала само рака и малко количество тъкан около то. Рискът от усложнения би бил по -малък и времето за възстановяване по -кратко, ако беше избрала лумпектомията. Но Хорвиц признава, че когато дойде време да вземе решението, фактите бяха засенчени от семейната й история - и думата агресивна. Хорвиц не само отхвърли лумпектомията в полза на премахването на раковата гърда, но и реши да направи двойна мастектомия, като здравата й гърда също беше отстранена. „Знаех, че в противен случай ще прекарам остатъка от живота си, притеснявайки се, че ракът ще се развие в другата ми гърда“, казва тя.



(Премахнете хроничното възпаление и излекувайте повече от 45 заболявания с Лек за цялото тяло !)

Решението й, макар и привидно драстично, не е необичайно. Изследователите са открили драстично увеличение на контралатералните профилактични мастектомии или CPMs, при които здравата гърда се отстранява в допълнение към засегнатата гърда. Проучване от 2016 г. от Бригам и женска болница разкри, че процентът на CPMs се е утроил от 2002 до 2012 г. (Ето защо една жена избра да не реконструира гърдите си след двойна мастектомия.)

Това не е така, защото все повече жени страдат от рак на гърдата, нито има доказателства, че повече жени се нуждаят от такава обширна операция. Напротив, Американското дружество по хирургии на гърдата и Американският съвет по вътрешни болести съветват да не се използва рутинно използването на CPM. Това, което се случва, е, че все по -голям брой жени избират здравата си гърда да бъде отстранена, често с цел да се предотврати повторение там и да се подобрят шансовете им за оцеляване.



Проблемът е, че многобройни изследвания показват, че при повечето жени, диагностицирани с рак на гърдата, преминаването на CPM също не постига резултати. Това накара експертите да се притесняват, че много жени се подлагат на свръхлечение-тревога, която нарасна едва след проучване на JAMA през 2014 г., което показа, че 70% от жените, претърпели CPM, са го направили, въпреки че са с много нисък риск от развитие на рак при здравите гърда.

Когато ракът на гърдата се повтори, той обикновено се появява или в засегнатата гърда, или в близките лимфни възли, или се открива в друга част на тялото - обикновено белите дробове, черния дроб, костите или мозъка. По -малко от 1% от оцелелите от рак на гърдата изпитват рецидив в здравите си гърди по -късно в живота. (Разберете тук как обикновен кръвен тест може да открие рак, преди да се разпространи.)



И CPM не увеличава шанса за оцеляване в сравнение с лумпектомия. „Ако извадите целия рак от гърдата, премахването на допълнителна здрава тъкан не подобрява степента на оцеляване на жената“, обяснява Порт.

Ако не друго, би трябвало да наблюдаваме спад в мастектомиите поради подобрения скрининг, добавя тя: „След като стана по -лесно да се открие рак на гърдата на по -ранен, по -ограничен етап, лекарите започнаха да се чудят дали е необходимо да се премахне цялата гърда. Концепцията за лумпектомия наистина стана възможна само чрез по -добър скрининг. (Вирусната снимка на тази жена разкрива симптом на рак на гърдата, който е лесно да се пренебрегне.)

Лумпектомиите до голяма степен заместват мастектомиите като първоначален хирургичен избор, след като Националният институт по здравеопазване публикува консенсусно изявление през 1991 г., в което се препоръчва, че операцията за пощаждане на гърдата е подходяща алтернатива за повечето жени с ранен стадий на рак на гърдата. Само 10% от жените трябва да обмислят CPM, казват експерти-по-специално тези, които носят генетична мутация BRCA1 или BRCA2, и дори тогава, само за всеки отделен случай.

Липсваща информация

Не е изненадващо, че големият брой ненужни CPMs накара изследователите да се запитат дали лекарите правят достатъчно, за да помогнат на пациентите да вземат информирани решения.

„Когато една жена е диагностицирана с рак на гърдата, ние като клиницисти трябва да дадем възможно най -добрия медицински съвет, а работата на пациентите е да решат как искат да използват този съвет“, казва Дженифър Литън, доцент в катедрата по медицинска онкология на гърдата в онкологичния център MD Anderson в Хюстън. „Ние не налагаме това, което пациентите правят. Но сега, когато все повече жени избират мастектомии, трябва да сме сигурни, че прекарваме достатъчно време с пациенти, обясняващи рисковете от рецидив и процента на оцеляване. “

ПРЕМИУМ ПРЕВИЦИЯ: Единственото нещо, което ме пребори с рак и развод

За съжаление това изглежда не се случва в много случаи. Изследователи от университета в Мичиган откриха, че близо една четвърт от жените с рак на гърдата, които обмислят CPM, погрешно вярват, че премахването на здравата гърда предотвратява повторение при всички жени с болестта, а 38% признават, че не знаят как CPM засегнати проценти на оцеляване.

И все пак това остави значителен брой жени, които знаеха фактите, но все пак обмисляха отстраняване на двете гърди. В това проучване респондентите може да са били мотивирани от желанието да избягват бъдещи прегледи, което може да бъде особено стресиращо за жените, които вече са се сблъсквали с една диагноза рак на гърдата, казва Порт. Всъщност почти всички жени в проучването, избрали CPM, посочиха „спокойствие“ като причина.

Решения, основани на ДНК

Друга потенциална причина за увеличаване на процентите на CPM е нарастването на генетичните тестове. Такива тестове, които да ръководят решенията за лечение след диагностициране на рак на гърдата, се превръщат в стандарт за грижа, казва Мери Е. Фрейвогел, президент на Националното дружество на генетичните съветници. (Ето какво е да бъдеш тестван за гена за рак на гърдата.)

Това е решаващ напредък за тези, които биха могли да се възползват от преминаването на CPM. Жените, които са диагностицирани с болестта и имат положителен тест за мутация на BRCA1 или BRCA2, например, имат риск от развитие на рак на гърдата в другата гърда, който е три до четири пъти по -висок от този на жена без генетично предразположение. Преди години генетичните тестове не бяха толкова лесно достъпни - никой не предполагаше, че Хорвиц, който беше диагностициран през 2004 г., да бъде тестван. Много жени с BRCA мутация са имали лумпектомии, само за да се изправят пред втора диагноза рак на гърдата по пътя, казва Фрайвогел.

Но ползите от генетичното изследване станаха по -малко ясни, след като повече жени без диагноза рак започнаха да го оценяват риска, тенденция, подтикната поне отчасти от широко разпространеното решение на Анджелина Джоли да премахне гърдите и яйчниците си, след като научи, че има BRCA1 мутация. Изследванията показват, че около 20% от жените, които открият, че имат високорискова мутация, избират да премахнат и двете гърди.

Възможно е обаче някои от тези жени да не се нуждаят от операция. Тълкуването на резултатите от генетичен тест е сложно и жените, които се тестват, не са задължени да се срещнат с генетичен консултант - най -вероятно експертът да направи това правилно.

„Със сигурност има лекари, които се справят добре с това, но не преминават през интензивното обучение по генетични съветници“, казва Фрайвогел. Неотдавнашно проучване на университета в Станфорд установи, че много хирурзи на гърдата извършват CPMs, след като са открили специфичен генетичен вариант на генетичен тест на пациент, който все още не е доказан като рисков фактор за рак на гърдата. В тези случаи генетичен консултант вероятно би изяснил значението на резултата от теста, което би позволило на пациента и хирурга да обмислят по -малко драстична операция, казва Фрайвогел.

Външният вид има значение

Генетичното тестване не е единственият напредък, който може да подхрани тенденцията за CPM. Изследователите казват, че подобрените възможности за реконструкция, като по-реалистични импланти и техники за щадящи зърната, могат да повлияят на решението на жената да премахне и двете гърди.

„Тези постижения направиха идеята CPM да бъде по -приемлива за жените, които се грижат - с право - как изглеждат“, казва Порт. Реконструкция на гърдите не е просто обаче. Едно проучване установи, че пациентите, които са имали мастектомия и реконструкция, са имали почти двойно по -голям риск от усложнения през 2 -те години след поставянето на диагнозата, в сравнение с пациентите, претърпели лумпектомия и радиация. Проучване на държавен университет в Охайо със 126 жени установи, че около половината, които са планирали мастектомия - независимо дали са диагностицирани с рак или не - са предпочели да се подложат на реконструкция, без да разбират напълно рисковете, които включват допълнителни белези и намалено усещане.

Има и емоционални проблеми с реконструкцията. „Мисля, че жените вярват, че ще изглеждат и ще се чувстват както преди, когато това не винаги е така“, казва Литън.

Промени напред

Има някои намеци, че процентът на мастектомия може да започне да намалява. Предварителните констатации, представени на годишната среща на Американското дружество по клинична онкология през 2017 г., предполагат, че повече от половината от раковите заболявания на гърдата по BRCA се срещат в горния външен квадрант на гърдата, което увеличава възможността, че само премахването на тази област може да намали риска от рак на гърдата достатъчно, за да могат някои жени да избягвайте превантивна мастектомия. (Тези девет неща влияят на риска от рак на гърдата.)

'Жените вярват, че ще изглеждат и ще се чувстват както преди реконструктивната операция, когато това не винаги е така.'

Промяна от 2013 г. в насоките за краищата на лумпектомията-количеството на свободна от рак тъкан, заобикаляща тумора, което е отстранено по време на операцията-също оказва влияние върху степента на мастектомия. Разногласията между хирурзите относно това колко здрава тъкан да се отстрани означава, че на много жени, които са направили лумпектомия, се е наложило да се подложат на втора операция. След като изследователите откриха, че тесните граници не повишават рецидивите, раковите организации установиха оптимален марж за най -добри резултати с най -малкото количество здрави гърди отстранени. В резултат на това броят на жените, избрали лумпектомия и претърпели повторни операции - включително мастектомии - е намалял с 16% от 2013 г. до 2015 г.

Но докато учените не открият повече начини за идентифициране на тези с най -висок риск от рак на гърдата - и повече жени получават необходимите консултации, за да вземат информирано решение - експертите казват, че някои жени ще продължат да премахват здрави гърди. И това може да е вярно дори когато жените знаят, че CPM не е наистина необходима. „При вземането на решение винаги има две части - казва Порт - и само една е медицинска. Аз съм експерт по рака, но жените са експерти сами по себе си. Докато една жена е информирана, това е неин избор.